Kontaktdatenerfassung S.

    Kontaktperson (Auftraggeber)

    Vollmacht / Gesetzlicher Betreuer

    Leistungsempfänger (zu betreuende Person)

    Betreuungsfragebogen S.

    Leistungsempfänger

    Geschlech

    männlich

    weiblich

    Raucherhaushalt

    ja

    nein

    Patient ist Raucher

    ja

    nein

    Wohnen weitere Mitglieder in Haushalt?

    ja

    nein


    Hauswirtschaftliche Versorgung für 2. Person gewünscht?
    (kochen, waschen, putzen, einkaufen)

    ja

    nein

    Unterstützt das Familienmitglied die Betreuungskraft bei der hauswirtschaftlichen Versorgung?

    ja

    nein

    Benötigt ein weiteres Familienmitglied aktive Betreuung?
    (bitte zusätzlichen Betreuungsbogen ausfüllen)

    ja

    nein

    Wohnen weitere Familienmitglieder in der Nähe

    ja

    nein

    Pflegebedürftigkeit

    Pflegegrad 12345

    seit wann?

    beantragt 12345

    Pflegedienst

    Erfolgt derzeit eine Versorgung?

    janeinsoll beibehalten werden

    Kommt ein Pflegedienst weiterhinm wenn eine Betreuungskraft vor Ort ist?

    ja

    nein

    Hausnotruf?

    janeingeplant

    Krankheitsbilder

    Allergien

    Dekubitus

    multiple Sklerose

    altersbedingte Gehschwäche

    Diabetes

    Osteoporose

    Alzheimer

    Diabetes (insulinpflichtig)

    Parkinson

    Asthma

    Herzinfarkt

    Rheuma

    Allergien

    Dekubitus

    multiple Sklerose

    chronische Durchfälle

    Herzinsuffizienz

    Stoma (Anus praeter)

    Demenz (Anfangsstadium)

    Herzrhythmusstörung

    Tumor

    Demenz

    Hypertonie

    Schlaganfall

    links

    rechts

    Depression

    Inkontinenz

     

    Wer sortiert (stellt) die Medikamente

    ApothekePflegedienstFamilie

    Grundsätzliche Fragen:

    Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

    ja

    nein

    Muss die zu betreuende Person gelagert werden?

    ja

    nein

    Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?

    ja

    nein

    Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl?

    ja

    nein

    Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?

    ja

    nein

    Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen?

    ja

    nein

    Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

    ja

    nein

    Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten?

    ja

    nein

    Kommunikation - Orientierung

    Kommunikation:

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hören

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Sehen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Sprechen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfsmittel

    Brille

    Hörgerät

    Sonstige

     

    Orientierung:

    Orientierung

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Zeitlich

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Örtlich

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Persönlich

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

     

    Mobilität

    Gehen

    Stehen

    Hilfsmittel

    Stock

    Nachtstuhl

    Rollator

    Pflegebett

    Dekubitus-Matratze

    ebenerdige Dusche

    Patientenhilfe

    Treppenlift

    Rollstuhl

    Badewannenlift

     

     

    Transfer

    nicht nötig

    Patient hilft beim Transfere mit?

    Patient braucht nur Unterstützung

    muss gehoben werden

    Patient hilft mit

    Transfer nur mit Patientenlif

    Transfer vom Bett in Rollstuhl

    Transfere wie oft am Tag?

     

    Hygiene

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Duschen / Baden

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Hautpflege

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Mundpflege

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Zahnprothese

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Haarpflege

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Imtimpflege

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Rasieren

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Hilfe

    Anleitung

    Hand-Fußpflege

    Familie

    Fubpflege kommt

     

    Ausscheidungen

    Ja

    gelegentlich

    nein

    Urininkontinenz

    Ja

    gelegentlich

    nein

    Stuhlinkontinenz

    Ja

    gelegentlich

    nein

    Hilfsmittel

    ja

    nein

    Blasenkatheter

    ja

    nein

    Suprapubischer Katheter

    ja

    nein

    Urinflasche

    ja

    nein

    Windeln

    ja

    nein

    Windelpants

    ja

    nein

    Vorlagen

    ja

    nein

     

     

    Hilfsmittel zum Verbrauch vorhanden?

    Desinfektionsmittel

    Mundschutz

    Schürzen

    Handschuhe

    Kleidung

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Ankleiden

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Auskleiden

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

     

    Kleidung muss ausgesucht und bereit gelegt werden

    Kleidung muss auf jahreszeitliche Eignung, Sauberkeit usw. kontrolliert werden

    Essen - Trinken

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Essen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Trinken

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Kauen - Schlucken

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    PEG Sonde

    Ernährungszustand

    Normal

    Unterernährt

    Adipös

    Entwässert

    Kostform

    Normal

    Vollwert

    Vegetarisch

    Diabeteskost

    Trinkmenge

    Normal

    Wenig

    Viel

    zum Trinken animieren

     

     

     

    Ruhe - Schlafen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Einschlafen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Durchschlafen

    uneingeschränkt

    teilweise eingeschränkt

    eingeschränkt

    Zu Bett gehen:

    Uhr

    Mittagsschlaf:  Von

    bis

    Aufstehen:

    Uhr

    Nächtliche Einsätze (Toilettengang)

    Hilfe von der Betreungskraft benötigt:

    Therapie - Beschäftigung

    Ergotherapie

    pro Woche

    Musiktherapie

    pro Woche

    Beschäftigungstherapie

    pro Woche

    Logopädie

    pro Woche

    Krankengymnastik

    pro Woche

    Sonstige

    Tagespflege

    pro Woche

    Ehrenamtliche Helfer

    pro Woche

    Familienmitglieder

    pro Woche

     

    Hobbies - Interessen (Musik,Fernsehen,Natur/Garten,Spazierengehen,Spiele,Malen,Haushalt)


     

    Wesenszüge (lieb,geduldig,bescheiden,umgänglich,zurückhaltend,offen,bestimmend,fordernd,störrisch)

    Gewünschte Betreuungskraf

    Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:

    schnellstmöglich

    zum

    Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:

    unbefristet bis

    bis

    Geschlecht:

    Frau

    Mann

    egal

    Sprachkenntnisse

    einfache (A1)

    mittlere (A2)

    gute (B1)sehr gute (B2)



     

    Aufgaben der Betreuungskraf

    Einkaufen gehen

    Arztbesuche organisieren

    Gemeinsame Ausflüge

    Kochen

    Begleitung zum Arzt

    Freizeitgestaltung

    Wäsche waschen

    Grundpflege

    Pflege der Zimmerpflanzen

    Bügeln

    Spazieren gehen

    Auto fahren

    Reinigung des Wohnbereichs

    Gibt es Haustiere?

    Wer soll die Haustiere versorgen?

    Familie

    Betreuungskraft

    Ort und Wohnsituation

    Einfamilienhaus

    Mehrfamilienhaus

    Garten

    Wohnung

    Zimmeranzahl

    Balkon

    Barrierefrei

    Fahrstuhl

    Etage

    Ausstattung

    einfach

    normal

    gehoben

    Ort

    Dorf

    Kleinstadt

    Stadt

    große Stadt

    Wohnlage

    sehr ruhig

    ruhig

    belebt

    sehr belebt

    Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

    ca. 10 Min.

    ca. 20 Min.

    ca. 30 Min.

    von der Familie erledigt

    Bus / Bahn Situation:

    sehr gut

    gut

    unzureichend

    Unterkunft der Betreuungskraf

    Bett

    TV

    eigenes WC

    Tisch

    Computer

    eigner Wohnbereich

    Schrank

    eigenes Bad

    Radio

    mit Balkon

    gemeinsames Bad

    Internet (Wlan)

     

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

    Anwesend bei der Erstellung des Betreuungsfragebogens

    Kunde (Patient)

    Kontaktperson/Angehörige

    Pflegedienst




     

     

     

    Datenschutzerklärung / Einverständniserklärung

    Einverständnis zu eigenen Marketingzwecken


    Ich bin damit einverstandenIch bin nicht damit einverstanden

    Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer

    Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sieh haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und
    können diese jederzeit ändern und löschen lassen. Der Verwalter Ihrer Personendaten ist tempores UG mit Sitz in der Schützenstraße 1 in 65817 Eppstein. Die Daten werden zum Zweck der Betreuungsdienst-leistungen verarbeitet. Die Angabe der Daten ist freiwillig, aber notwendig für die Realisierung des oben genannten Zwecks und zum Schutz Ihrer Gesundheit. Sie haben das Auskunfts- und Berichtigungsrecht in
    Bezug auf Ihre Daten.

    Einwilligung in die Datenverarbeitung

    Ja, ich möchte regelmäßig Interessante Angebote per Post, Email oder SMS über pflegebezogene Themen
    erhalten und willige dazu ein, dass die von mit gegenüber tempores UG angegebenen Daten, zu denen die
    Telefonnummer, die E-Mail-Adresse und die Wohnanschrift gehören, an ausgesuchte Kooperationspartner
    im Pflegebereich weitergegeben werden. Soweit die Daten an die Kooperationspartner weitergegeben
    werden, damit diese die Daten mir gegenüber zu Beratungszwecken verwenden können, habe ich mit der
    Unterbreitung von Angeboten im Rahmen der Pflege und Betreuung zu rechnen.

    Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer

    Ich bin darüber belehrt worden, dass ein Vertragsabschluss mit der tempores UG und dessen Kooperati-
    onspartner nicht von der Erteilung dieser Einwilligung abhängt. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Einwil-
    ligung jederzeit gegenüber der tempores UG formlos widerrufen kann.