Kontaktdatenerfassung S. Kontaktperson (Auftraggeber) Vorname / Name erhältnis zum Leistungsempfänger VaterMutter Straße, Nr PLZ / Ort Telefon Fax Email Vollmacht / Gesetzlicher Betreuer Leistungsempfänger (zu betreuende Person) Vorname / Name Geburtsdatum Straße, Nr PLZ / Ort Telefon Fax Betreuungsfragebogen S. Leistungsempfänger Größe cm Gewicht kg Alter Jahre Postleitzahl Geschlech männlich weiblich Ort Raucherhaushalt ja nein Patient ist Raucher ja nein Wohnen weitere Mitglieder in Haushalt? ja nein Ort wer? Hauswirtschaftliche Versorgung für 2. Person gewünscht? (kochen, waschen, putzen, einkaufen) ja nein Unterstützt das Familienmitglied die Betreuungskraft bei der hauswirtschaftlichen Versorgung? ja nein Benötigt ein weiteres Familienmitglied aktive Betreuung? (bitte zusätzlichen Betreuungsbogen ausfüllen) ja nein Wohnen weitere Familienmitglieder in der Nähe ja nein Hausarzt Krankenkasse Pflegebedürftigkeit keinen Pflegegrad 12345 seit wann? beantragt 12345 Pflegedienst Erfolgt derzeit eine Versorgung? janeinsoll beibehalten werden Name des Pflegedienstes, Telefon wie oft täglich, für welche Tätigkeiten Kommt ein Pflegedienst weiterhinm wenn eine Betreuungskraft vor Ort ist? ja nein Hausnotruf? janeingeplant Schlüssel hinterlegt bei Krankheitsbilder Allergien Dekubitus multiple Sklerose altersbedingte Gehschwäche Diabetes Osteoporose Alzheimer Diabetes (insulinpflichtig) Parkinson Asthma Herzinfarkt Rheuma Allergien Dekubitus multiple Sklerose chronische Durchfälle Herzinsuffizienz Stoma (Anus praeter) Demenz (Anfangsstadium) Herzrhythmusstörung Tumor Demenz Hypertonie Schlaganfall links rechts Depression Inkontinenz   Sonstige Wer sortiert (stellt) die Medikamente ApothekePflegedienstFamilie Grundsätzliche Fragen: Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls „ja“, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls „ja“, welche? Kommunikation - Orientierung Kommunikation: uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Sehen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Sprechen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige   Bemerkung Orientierung: Orientierung uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Zeitlich uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Örtlich uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Persönlich uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt   Bemerkung Mobilität Gehen uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt Bemerkung Bemerkung Stehen uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt Bemerkung Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Pflegebett Dekubitus-Matratze ebenerdige Dusche Patientenhilfe Treppenlift Rollstuhl Badewannenlift   Sonstige   Transfer nicht nötig Patient hilft beim Transfere mit? Patient braucht nur Unterstützung muss gehoben werden Patient hilft mit Transfer nur mit Patientenlif Transfer vom Bett in Rollstuhl Transfere wie oft am Tag?   Bemerkung Hygiene uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Duschen / Baden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Hautpflege uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Mundpflege uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Zahnprothese uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Haarpflege uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Imtimpflege uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Rasieren uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Hand-Fußpflege Familie Fubpflege kommt   Bemerkung Ausscheidungen Ja gelegentlich nein Urininkontinenz Ja gelegentlich nein Stuhlinkontinenz Ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter ja nein Suprapubischer Katheter ja nein Urinflasche ja nein Windeln ja nein Windelpants ja nein Vorlagen ja nein   Sonstige   Hilfsmittel zum Verbrauch vorhanden? ja nein Desinfektionsmittel Mundschutz Schürzen Handschuhe Sonstige Kleidung uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Ankleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Auskleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt   Kleidung muss ausgesucht und bereit gelegt werden ja nein Kleidung muss auf jahreszeitliche Eignung, Sauberkeit usw. kontrolliert werden ja nein Essen - Trinken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Essen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Trinken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Kauen - Schlucken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Normal Unterernährt Adipös Entwässert Kostform Normal Vollwert Vegetarisch Diabeteskost Trinkmenge Normal Wenig Viel zum Trinken animieren   Essen, gerne:   Essen, nicht gerne:   Trinken, gerne: Ruhe - Schlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Einschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Durchschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Zu Bett gehen: Uhr Mittagsschlaf:  Von bis Aufstehen: Uhr Nächtliche Einsätze (Toilettengang) Wie oft: Hilfe von der Betreungskraft benötigt: ja nein Therapie - Beschäftigung Ergotherapie pro Woche Musiktherapie pro Woche Beschäftigungstherapie pro Woche Logopädie pro Woche Krankengymnastik pro Woche Sonstige Tagespflege pro Woche Ehrenamtliche Helfer pro Woche Familienmitglieder pro Woche   Hobbies - Interessen (Musik,Fernsehen,Natur/Garten,Spazierengehen,Spiele,Malen,Haushalt) Stimmungen: ängstlichgereizteuphorischlabilausgeglichenapathisch   Wesenszüge (lieb,geduldig,bescheiden,umgänglich,zurückhaltend,offen,bestimmend,fordernd,störrisch) Gewünschte Betreuungskraf Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: schnellstmöglich zum Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: unbefristet bis bis Geschlecht: Frau Mann egal Sprachkenntnisse einfache (A1) mittlere (A2) gute (B1)sehr gute (B2) Wichtig   Einführung in die Aufgabe und das Umfeld (Wege für Spaziergänge, Fahrt zum Hausarzt, Apotheke, Einkaufsmöglichkeiten usw.) Aufgaben der Betreuungskraf Einkaufen gehen Arztbesuche organisieren Gemeinsame Ausflüge Kochen Begleitung zum Arzt Freizeitgestaltung Wäsche waschen Grundpflege Pflege der Zimmerpflanzen Bügeln Spazieren gehen Auto fahren Reinigung des Wohnbereichs Gibt es Haustiere? ja nein wenn ja, welche Wer soll die Haustiere versorgen? Familie Betreuungskraft Ort und Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Garten Wohnung Zimmeranzahl Balkon Barrierefrei Fahrstuhl Etage Ausstattung einfach normal gehoben Ort Dorf Kleinstadt Stadt große Stadt Wohnlage sehr ruhig ruhig belebt sehr belebt Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt Bus / Bahn Situation: sehr gut gut unzureichend Unterkunft der Betreuungskraf Bett TV eigenes WC Tisch Computer eigner Wohnbereich Schrank eigenes Bad Radio mit Balkon gemeinsames Bad Internet (Wlan)   Bemerkungen Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Anwesend bei der Erstellung des Betreuungsfragebogens Kunde (Patient) Kontaktperson/Angehörige Pflegedienst Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Durch meine Unterschrift erkläre ich mich mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten ausschließlich zum Zwecke der Vermittlung einer Betreuungskraft einverstanden. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf ist schriftlich an die Tempores UG, Schützenstraße 1, 65817 Eppstein zu richten. Nach Widerruf der Einwilligung werden die erhobenen und gespeicherten personenbezogenen Daten des Teilnehmers umgehend gelöscht. Über die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten wurde ich durch eine Anlage gem. Art 13 DS - GVO informiert.   Ort, Datum   Unterschrift (Kunde, Kontaktperson, Angehöriger)   Unterschrift Tempores UG Datenschutzerklärung / Einverständniserklärung Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangabe und Gesundheitsdaten durch die tempores UG zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein. Einverständnis zu eigenen Marketingzwecken Meine personenbezogenen Daten werden an Tempores UG weitergeleitet und dazu verwendet, mich per E-Mail oder telefonisch zu Zwecken des Direktmarketings zu kontaktieren (nach Art. 172 des Gesetzes zum Telekommunikationsrecht vom 16. Juli 2004, umgesetzt aufgrund der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (Datenschutzrichtlinie). Ich bin damit einverstandenIch bin nicht damit einverstanden Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sieh haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen. Der Verwalter Ihrer Personendaten ist tempores UG mit Sitz in der Schützenstraße 1 in 65817 Eppstein. Die Daten werden zum Zweck der Betreuungsdienst-leistungen verarbeitet. Die Angabe der Daten ist freiwillig, aber notwendig für die Realisierung des oben genannten Zwecks und zum Schutz Ihrer Gesundheit. Sie haben das Auskunfts- und Berichtigungsrecht in Bezug auf Ihre Daten. Einwilligung in die Datenverarbeitung Ja, ich möchte regelmäßig Interessante Angebote per Post, Email oder SMS über pflegebezogene Themen erhalten und willige dazu ein, dass die von mit gegenüber tempores UG angegebenen Daten, zu denen die Telefonnummer, die E-Mail-Adresse und die Wohnanschrift gehören, an ausgesuchte Kooperationspartner im Pflegebereich weitergegeben werden. Soweit die Daten an die Kooperationspartner weitergegeben werden, damit diese die Daten mir gegenüber zu Beratungszwecken verwenden können, habe ich mit der Unterbreitung von Angeboten im Rahmen der Pflege und Betreuung zu rechnen. Ich bin damit einverstandenIch bin nicht damit einverstanden Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer Ich bin darüber belehrt worden, dass ein Vertragsabschluss mit der tempores UG und dessen Kooperati- onspartner nicht von der Erteilung dieser Einwilligung abhängt. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Einwil- ligung jederzeit gegenüber der tempores UG formlos widerrufen kann.   Vermittler Email   Interessent Email   alles richtig