Betreuungsfragebogen online | Tempores

1. Kontaktdaten

Kontaktperson

Funktion AuftraggeberVollmachtRechnungsempfänger Name / Vorname* Verhältnis zum Leistungsempfänger SohnTochterAndere Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon* E-Mail*

Leistungsempfänger / zu betreuende Person

Funktion AuftraggeberRechnungsempfänger Name / Vorname* Geburtsdatum Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon E-Mail

2. Angaben Patient & Wohnsituation

Größe in cm Gewicht in kg Geburtsjahr

Geschlecht männlichweiblich Ort der Betreuung Wohnform EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungGartenBalkonBarrierefreiFahrstuhl

Zimmeranzahl Etage

Besonderheiten Ort DorfKleinstadtStadtGroßstadt Wohnlage ländlichbelebtsehr belebt

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß? janeinEntfernung

Bus / Bahn Situation sehr gutgutunzureichend

Unterkunft der Betreuungskraft

Ausstattung Internet (WLAN)Fernsehereigenes WCTischZimmer abschließbareigener WohnbereichSchrankBetteigenes Badmit Balkongemeinsames Bad Patient ist Raucher janein Wohnen weitere Mitglieder im Haushalt? janein Wer? Sonstiges Fahrrad vorhanden Bemerkungen

3. Allgemeine Pflegesituation

Pflegegrad kein Pflegegrad12345 Bemerkungen

Pflegedienst

Erfolgt derzeit eine Versorgung? janein Wie oft täglich, für welche Tätigkeiten? Kommt ein Pflegedienst, wenn eine Betreuungskraft vor Ort ist? janein Pflegedienst / Anbieter Hausnotruf janeingeplant Anbieter HNR Hauswirtschaftliche Versorgung für 2. Person gewünscht? janein Unterstützt ein Familienmitglied die Betreuungskraft hauswirtschaftlich? janein Wie wird unterstützt? Benötigt ein weiteres Familienmitglied grundpflegerische Betreuung? janein Wohnen weitere Familienmitglieder in der Nähe? janein Bemerkungen

4. Krankheitsbilder, Medikamente & Orientierung

Krankheitsbilder AllergienDekubitusmultiple Sklerosealtersbedingte GehschwächeDiabetesOsteoporoseAlzheimerDiabetes (insulinpflichtig)ParkinsonDepressionHerzinfarktRheumachronische DurchfälleHerzinsuffizienzStoma (Anus praeter)PEG SondeHerzrhythmusstörungTumorDemenz (Anfangsstadium)HypertonieSchlaganfallSchlaganfall linksSchlaganfall rechtsDemenzInkontinenz

Bei Demenz bitte ggf. zusätzlich den Demenzfragebogen verwenden.

Bemerkungen Wer sortiert/stellt die Medikamente? ApothekePflegedienstFamilie Bettlägerig? janein Muss gelagert werden? janein Wird im Bett gewaschen? janein Hilfe beim Transfer Bett/Rollstuhl? janein Wie oft am Tag? Hilft die Person beim Transfer aktiv mit? janein Ansteckende Krankheiten bei der zu betreuenden Person? janein Falls ja, welche? Ansteckende Krankheiten bei anderen Haushaltsmitgliedern? janein Falls ja, welche?

Kommunikation

Hilfsmittel BrilleHörgerätSonstige Bemerkung

Orientierung

Bemerkung

5. Mobilität, Hygiene & Ausscheidungen

Gehen uneingeschränkteingeschränktnicht möglichBemerkung

Stehen uneingeschränkteingeschränktnicht möglichBemerkung

Hilfsmittel StockNachtstuhlRollatorPflegebettAnti-Dekubitus-Matratzeebenerdige DuschePatientenhilfeTreppenliftRollstuhlBadewannenliftTransferlifterSonstige Sonstige Hilfsmittel / Bemerkungen

Hygiene

Duschen / Baden selbstständigmit Hilfe/AnleitungHautpflege selbstständigmit Hilfe/Anleitung

Mundpflege selbstständigmit Hilfe/AnleitungZahnprothese selbstständigmit Hilfe/Anleitung

Haarpflege selbstständigmit Hilfe/AnleitungIntimpflege selbstständigmit Hilfe/Anleitung

Rasieren selbstständigmit Hilfe/Anleitung Hand-/Fußpflege FamilieFußpflege kommt ins Haus Bemerkung

Ausscheidungen

6. Hilfsmittel, Kleidung, Essen & Trinken

Hilfsmittel BlasenkatheterSuprapubischer KatheterUrinflascheWindelnWindelpantsVorlagenSonstige Sonstige Hilfsmittel Verbrauchsmittel vorhanden? Janein

Hinweis: Desinfektionsmittel, Mundschutz, Einmalhandschuhe sowie Hand- und Flächendesinfektionsmittel müssen vorhanden sein.

Kleidung

Essen & Trinken

Besonderheiten Nahrungsaufnahme / Unverträglichkeiten / Allergien

7. Ruhe, Schlafen & Tagesstruktur

Bemerkungen Nächtliche Einsätze - wie oft? Hilfe von der Betreuungskraft benötigt? janein Bemerkungen Tagesrhythmus / Tagesstruktur

8. Betreuungskraft, Aufgaben & Haustiere

Derzeitige maßgebliche Wesenszüge

Beginn des Einsatzes schnellstmöglichzumDatum Beginn

Dauer des Einsatzes unbefristetbisDatum Ende

Gewünschtes Geschlecht FrauMannegal Sprachkenntnisse einfache (A1)mittlere (A2)gute (B1)sehr gute (B2) Ergänzende wichtige Informationen Zusätzliche Aufgaben Einkaufen gehenReinigung des WohnbereichsGemeinsame AusflügeKochenBegleitung zum ArztFreizeitgestaltungWäsche waschenGrundpflegePflege der ZimmerpflanzenBügelnSpazieren gehen Gibt es Haustiere? Janein Besuchhaustiere durch Angehörige / Bekannte? Janein Wenn ja, welche? Wer soll die Haustiere versorgen? FamilieBetreuungskraft Pausenzeiten - wie ist die Pausenzeit geregelt? Ein freier Tag pro Woche möglich? Janein Zwei halbe Tage pro Woche möglich? Janein

9. Abschluss & Datenschutz

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Anwesend bei der Erstellung Kunde (Patient)Kontaktperson/AngehörigePflegedienst

Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und willige in die Verarbeitung der angegebenen personenbezogenen Daten einschließlich gesundheitsbezogener Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme, Angebotserstellung sowie Vorbereitung und Realisierung der Betreuungsleistungen ein. Die Hinweise zum Datenschutz unter https://www.tempores.de/datenschutz/ habe ich zur Kenntnis genommen.

Ort Datum

Persönliche Bedarfsanalyse